ÇOCUĞUN;

ÖZEL EĞİTİM GEREKSİNİMİ

ADI SOYADI

DAVRANIŞ BOZUKLUĞU

CİNSİYETİ/DOĞUM TARİHİ

DİL VE KONUŞMA BOZUKLUĞU

TC KİMLİK NO

GÖRME VE AZ GÖRME

VELİSİ

GÖRME VE GÖRMEYEN

ANNE BABA BİRLİKTE Mİ?

İŞİTME ÖZÜRLÜ

AYRI İSE ÇOCUK KİMİNLE OTURUYOR

ORTOPEDİK ALT BEDEN KULLANAMIYOR

OTURDUĞUNUZ EV KİRA MI?

ORTOPEDİK ÜST BEDEN KULLANAMIYOR

KENDİ ODASI VAR MI?

ORTOPEDİK ALT-ÜST BEDEN KULLANAMIYOR

EV NE İLE ISINIYOR?

OTİZM

OKULA NASIL GELİYOR?

RUHSAL VE DUYGUSAL HİPERAKTİVİTE

AİLE DIŞINDA KALAN VAR MI?

RUHSAL VE DUYGUSALÖZEL ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ

GEÇİRDİĞİ KAZA VAR MI?

RUHSAL- DUYGUSALÖZEL ÖĞRENME GÜÇLÜĞÜ
 VE HİPERAKTİVİTE

GEÇİRDİĞİ AMELİYAT

SEREBRAL PALSİ

KULLANDIĞI CİHAZ PROTEZ

SÜREĞEN HASTALIĞI VAR

GEÇİRDİĞİ HASTALIKLAR

ÜSTÜN YETENEK

SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ

ZİHİNSEL YETERSİZLİK

ALLERJİK DURUMU VAR MI?

ÖZEL DURUMLAR

KARDEŞ SAYISI

ŞEHİT ÇOCUĞU

AĞIRLIĞI (KG)

GAZİ MALUL ÇOCUĞU

BOY UZUNLUĞU CM)

2828 SHÇEK KANUNUNA TABİ

YURTDIŞINDAN GELDİ

ANNE BABA BİLGİLERİ

ANNE

BABA

AİLE GELİR DURUMU

SAĞ            ÖLÜ

SAĞ            ÖLÜ

TC KİMLİK NO

ADI SOYADI

ÇOK İYİ

ÖĞRENİM DURUMU

İYİ

MESLEĞİ

ORTA

e-Posta Adresi

DÜŞÜK

SÜREKLİ HASTALIĞI

ÇOK KÖTÜ

ENGEL DURUMU

TELEFON EV

TELEFON İŞ

TELEFON CEP